Prepagas y obras sociales

 

1) ¿Quiénes son los alcanzados por la ley de «prepagas» (art 1 ley 26.682)?

-Todos los proveedores de «(…) prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa» (art. 2). Básicamente las conocidas como “prepagas”.

–Las mutuales, fundaciones, asociaciones civiles, cooperativas, (típico caso, hospitales) cuando brinden prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, no importa si los servicios los contratan con terceros

-Planes de mejoramiento, planes de adhesión voluntaria, mayores servicios etc que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud (ASS). Básicamente las Obras Sociales cuando otorgan planes voluntarios, típico caso de IOMA.

 

2) ¿se aplica la LDC a estos sujetos?

Sí, se dan todos los requisitos para una relación de consumo (consumo final por un lado, proveedor de un servicio de forma profesional por el otro) no hay ninguna exclusión en la LDC y siempre hay que interpretar a favor de su aplicación. De cualquier manera, la Ley 26.682 lo aclara en el art. 4, diciendo que autoridad de aplicación es el Ministerio de Salud, pero «(e)n lo que respecta a la relación de consumo y a la defensa de la competencia serán autoridades de aplicación las establecidas en las leyes 24.240 y 25.156 y sus modificatorias, según corresponda«.

 

3) ¿Cuándo pueden darse las altas y las bajas de usuarios? (art. 9)

ALTAS

Las prepagas no puede negar el alta a un usuario. Esto quiere decir que no importa la enfermedad previa que el consumidor pueda tener, siempre deberá aceptarse le la contratación, aun cuando esta se condiciones.

 

NO se puede rechazar la afiliación en base a la edad!!! (art. 11), o por ningún motivo discriminatorio (raza, religión, nacionalidad, ideología, opinión política o gremial, sexo, posición económica, condición social o caracteres físicos).

 

BAJAS

Por otro lado, sólo puede darse la baja al usuario cuando:

 

1. A) este no pague 3 cuotas consecutivas y completas. Esto implica que el atraso de cuotas no consecutivas no puede derivar en la baja. Pero no solo alcanza la falta de pago, el proveedordebe notificar fehacientemente y dar un plazo de 10 días para regularizar la situación, recién ahí puede dar la baja.

 

1. B) haya falseado(o sea que conozca una condición y no la declare, cosa que deberá demostrar el proveedor) la declaración jurada. Siempre hay que declarar todo, nunca omitir nada, porque estas omisiones solo pueden jugar en contra del consumidor. El artículo 10 fija esto, diciendo que «(l)as enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios«. En caso de que haya una enfermedad preexistente, el proveedor solo puede pedir una tarifa especial para estos usuarios, pero nunca rechazar.

 

1. c) Los consumidorespueden dar la baja sin costo en cualquier momento, debiendo notificar fehacientemente con 30 díasde antelación. Lo pueden hacer una vez por año. No se los puede obligar al pago para dar la baja!!! (Así lo establece el art 9 inc. 1 del Decreto reglamentario 1993/2011)

 

1. D) NO se puede dar de baja nunca a un usuario por su enfermedad!!!

 

1. E) Relación Laboral. Si un consumidor tiene una prepaga por un plan laboral, y termina su relación de empleo, esto no implica la pérdida del contrato ni la antigüedad, sino que el usuario debe elegir un plan de los que ofrece el proveedor en un plazo de 60 días, mientras, se sigue con el plan anterior con las mismas características

 

1. F) Fallecimiento del titular del servicio. No implica la baja de la familia del usuario titular del servicio. El proveedor debe otorgar cobertura al grupo familiar por 2 meses más gratis, pasados esos dos meses un integrante del grupo deberá elegir ser titular o se dará de baja (art 13 decreto reglamentario).

 

4) Carencias (art. 10)

Las carencias son períodos durante los cual algunas, desde el momento de la contratación, algunas prestaciones no son exigibles al proveedor.

En ningún caso puede haber carencias del PMO!!! Sólo de las prestaciones que excedan al PMO, y estas carencias tienen que estar bien claras en el contrato (y aprobados por la autoridad de aplicación).

Es común que se intenten imponer carencias que no corresponde, usualmente en tratamientos de los más comunes, por ejemplo tratamientos dentales, que están cubiertos por el PMO.

 

5) ¿Pueden los proveedores aumentar el precio de la cuota cuándo y cómo quieran?

a-NO, el artículo 5 inciso «g» regula que la autoridad de aplicación debe autorizar los aumentos. No puede haber aumento sin autorización previa. Esto se da en un servicio que no fue declarado servicio público.

b- Prohibición de los aumentos por edad. En el caso de los mayores de 65 años, si son usuarios hace más de 10 años, no pueden tener aumentos por el mero hecho de la edad!!! Cuando esto no es así, la ley permite que se fije (por parte de la autoridad de aplicación) porcentajes diferenciados

Para los consumidores que no tienen esta antigüedad e ingresan en un plan de salud de los alcanzados, se fija un tope para los precios. La diferencia de precio por edad no puede haber entre el plan para los más jóvenes y el plan para los más viejos una diferencia mayor a 3 veces (art. 17)

c- Para evitar distorsiones, la ley obliga a mantener una equivalencia en la prestación del servicio durante toda la relación contractual, las prestaciones y la calidad de las mismas no puede decaer. La garantía de equivalencia implica que en caso de modificarse un tratamiento o prestador, el consumidor tiene derecho a seguir recibiendo el tratamiento o la atención con el mismo proveedor, como mínimo hasta recibir el alta de la enfermedad (dec 1993/2011 art. 26 inc. b). Esto es muy común, se cambian prestadores caros por otros más económicos y la persona no quiere cambiar de médico. Lo que no hay en sí, es el derecho a la cobertura por medio de determinado médico, usualmente «de confianza».

 

6) ¿qué tienen que cubrir?

a- art. 7, como mínimo «el Programa Médico Obligatorio (el PMO cambia a menudo, pero lo básico es que es un listado de prestaciones médicas -no enfermedades-) vigente según Resolución del Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad prevista en la ley 24.901″, pero esto no implica que estas pretensiones son un techo, sino un piso.

En principio al PMO se le suma todo lo que el contrato agregue.

Pero cuando la salud de la persona está en riesgo, la cobertura de salud tiene que incluir las prestaciones necesarias. Acá es cuando hay problemas, porque los proveedores nunca quieren cubrir estos casos. Muchas veces, lamentablemente, tampoco cumplen el mínimo del PMO.

 

7) ¿dónde hacer reclamos? ¿Se pueden pedir cautelares en las oficinas de defensa del consumidor? ¿Son gratuitas?

-Se pueden hacer reclamos ante la superintendencia de servicios de salud, pero tiene muy pocas oficinas y en general no tiene ningún tipo de respuestas.

-También se pueden hacer reclamos antes las oficinas de defensa del consumidor, aquí si hay acceso (muchas oficinas y mejores respuestas). Lo central en esto es que se pueden pedir medidas preventivas que impliquen el otorgamiento de la cobertura rechazada, este trámite no requiere abogado (como cualquier denuncia ante la oficina), y es gratuito obviamente. A diferencia de otro tipo de trámites ante la oficina, es rápido (por la gravedad de la solicitud), obteniéndose muy buenos resultados, las órdenes son cumplidas y el consumidor encuentra una solución a su problema.

-La última opción que funciona también usualmente, es la interposición de una acción de amparo, que sí requiere de un abogado y obviamente tiene costo (más allá de algunas opciones gratuitas)

 

Del bloque de Alejandro Perez Hazaña, el día 21 de julio del 2016 en el programa “Me levanté cruzado” de la FM Cielo 91.7, conducido por Martin Strilinsky