Modificaciones a la regulación de la medicina prepaga: menos controles y más aumentos

A fines de enero de 2019 nos despertamos con algunos cambios considerables al sistema de salud, por medio del dictado del Decreto 99/2019 (disponible aquí) que reglamenta la Ley regulatoria de la medicina prepaga N°26.682 (disponible aquí). La mayoría de los cambios, son en contra de los consumidores, contándose la habilitación de aumentos en menores plazos y con menos controles, eliminación de trabas al cobro diferenciado por edad y menores controles públicos en general.

La orientación del decreto es clara, y su propia fundamentación no deja espacio a duda, el objetivo es «lograr una más ágil y fluida operatoria» para permitir «el dinamismo intrínseco y propio del sector de la Medicina Prepaga». No hay palabra en los fundamentos de la protección de los consumidores o del rol de control del organismo de control. El objetivo es claramente facilitar la operatoria de los proveedores de salud, y el articulado no deja duda a esto.

Como veremos en los cambios que analizaremos a continuación, hay una constancia disminución de controles (tanto entes intervinientes, como mecanismos contables específicos), así como disminución de «trabas» (como límites a aumentos, o controles previos a los mismos). Los beneficios para los consumidores brillan por su ausencia aquí, ni se ven contra prestaciones de ningún tipo que justifiquen el decreto.

Entre lo más destacado que veremos, es la facilitación de las mecánicas de aumento de precios, la eliminación de las funciones de control de la secretaría de comercio, la facilitación al cobro de aumentos por edad, y la flexibilidad para ofrecer programas por debajo del piso del Programa Médico Obligatorio.

Vamos a repasar los cambios que trajo el decreto y los problemas que se generan.

Artículo 1

Como en varios artículos del decreto, se eliminan aquí la participación de otros organismos de control. En concreto el artículo se encarga de aclarar la función de la secretaría de salud, y del Instituto Nacional de Asociativismo y Economía Social (en relación con la cooperativas y mutuales), al fijar que estos proveedores «están sujetas en todo lo relacionado con dicha Ley, en forma exclusiva, a las disposiciones y medidas que tome la Autoridad de Aplicación de la mencionada Ley, careciendo de competencia el INSTITUTO NACIONAL DE ASOCIATIVISMO Y ECONOMÍA SOCIAL (INAES)».

Artículo 5

Aquí vemos algunos cambios relevantes en materia de aumentos de las cuotas. En concreto se facilita toda la operatoria y se acortan los plazos, eliminando la intervención de otros organismos en el camino.

En primer lugar se fija un plazo máximo para resolver sobre los aumentos (aun cuando, afortunadamente, no se regula sobre el silencio de la administración en un sentido de aprobación). El artículo fija que «(l)as cuotas que deberán abonar los usuarios se autorizarán conforme las pautas establecidas en el artículo 17 del presente. Las entidades que pretendan aumentar el monto de las cuotas que abonan los usuarios, deberán presentar en forma individual el requerimiento a la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, quien deberá expedirse en un plazo máximo de CUARENTA Y CINCO (45) días, a partir de la presentación completa del trámite en la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, para elevarlo al MINISTERIO DE SALUD Y DESARROLLO SOCIAL para su aprobación. 

Artículo 7

Se elimina el primer párrafo del artículo original, pasando al siguiente: «ARTICULO 7º.- Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la Ley Nº26.682, deben cubrir como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial el Programa Médico Obligatorio (P.M.O.) en vigencia.». A pesar de esta eliminación, sigue estando esta obligación vigente porque el artículo de la ley así lo establece. 

El segundo párrafo elimina el listado exclusivo (antes fijaba que «solo podrán ofrecer planes de cobertura parciales» en los casos fijados por la ley. Ahora dice que «podrán ofrecer planes de cobertura parciales en los casos de los incisos a), b) y c) del artículo 7º de la Ley». Esta flexibilización que parece menor, surge grave cuando vemos las modificaciones introducidas en el párrafo siguiente.

Allí se establece que «Además, la Autoridad de Aplicación podrá autorizar nuevos planes de coberturas parciales a propuesta de la Comisión Permanente prevista en el artículo 6º de la Ley Nº 26.682 y su modificación. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la Ley podrán presentar nuevos planes de coberturas parciales a la Comisión Permanente. Todos los planes de cobertura parcial deben adecuarse a lo establecido por la Autoridad de Aplicación. No se podrán derivar aportes de la Seguridad Social a un plan parcial.».

El nuevo texto parece ofrecer la opción de generar nuevos planes con pisos inferiores a los fijados por la ley, ya que viene generar otra opción más a la del párrafo anterior al utilizar el término «además». De esta manera, viene a invitar a los proveedores de salud a proponer planes como si fuera una simple opción y no la perforación de un piso mínimo impuesto por la ley que solo excepcionalmente puede pasarse.

La ley por otro lado es bastante clara en que otorga excepcionalmente tres casos en los que puede perforarse el piso de prestaciones fijado por el Programa Médico Obligatorio, no dejando espacio para otras alteraciones. Esta lógica era seguida por el decreto original, ya que únicamente aclaraba las condiciones para otorgar estos planes limitados, sin dar resquicio alguno a un piso inferior.

Esta es la modificación más grave, que si bien es claramente impugnable por vía judicial, viene a dejar a los consumidores expuestos y demuestra, nuevamente, que los organismos de control sectoriales no buscan lamentablemente proteger a los consumidores (situación que los fundamentos del decreto dejan claro al referirse únicamente al funcionamiento del sistema y las necesidades de los proveedores -sea de aumentar los precios, o disminuir sus costos-).

Finalmente, nuevamente en este artículo se elimina la intervención del INAES.

Artículo 9

Otra modificación muy menor es la referida a la declaración de falsedad de la declaración jurada inicial sobre el estado de salud del consumidor (artículo 9 inc. b del decreto). En cualquier ingreso al sistema, el consumidor debe firmar la declaración (art. 9 y 10 de la ley 26.682), informando cualquier enfermedad preexistente, y sin que esto habilite el rechazo del proveedor, si no únicamente, la adaptación a los planes correspondientes. La ley genera resguardos con respecto al falseamiento de los datos y las opciones del proveedor, así como frenos a los abusos de estos a la hora de considerar unilateralmente «preexistentes» enfermedades, o intentar omitir la aceptación de un consumidor por sus enfermedades.

En este caso, se modificó la referencia a la posibilidad de declaración de mala fe, antes direccionada al artículo 1198 del viejo Código Civil y ahora al nuevo 961 del Código Civil y Comercial Vigente. Se suma la aclaración de que «(l)a falta de acreditación de la mala fe del usuario, determinará la ilegitimidad de la resolución«, debiendo en realidad aclararse la nulidad de la resolución que dio la baja, ya que la «ilegitimidad» no tiene de por sí efectos.

Otro cambio importante es el de la mecánica de determinación de las situaciones preexistentes y sus consecuencias. El decreto original establecía que «(l)a SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD establecerá y determinará las situaciones de preexistencia que podrán ser de carácter temporario, crónico o de alto costo«. La modificación, nuevamente, otorga más poder al proveedor, al dejar en sus manos la determinación de qué enfermedades preexistentes entran en las categorías de «temporarias», «crónicas» o «de alto costo». En el nuevo sistema, el proveedor propone la modificación de las condiciones referidas a estas enfermedades al ente de control (esencialmente el precio diferenciado que se podrá cobrar al consumidor que sufra estas enfermedades), que luego debe aprobar en un plazo de 30 días la nueva condición. Al igual que en el sistema anterior, la superintendencia es quien determina como instancia final el monto de la cuota diferenciada, pero, a diferencia de la reglamentación anterior, ahora se elimina el límite máximo para el caso de enfermedades preexistentes temporales. El reglamento original, determinaba como máximo un plazo de 3 años para la cuota diferenciada, pasando al precio normal del plan pasado ese plazo. Esta reglamentación, suponía que la prolongación de una condición temporaria pasado este plazo, era una alteración por fuera de la posibilidad de previsión de ambas partes y que no debía quedar en manos del proveedor el cobro diferenciado, si no que era un riesgo con el que debía correr. En este sentido, el nuevo régimen, omite regular este extremo, quedando ahora en manos de la autoridad de aplicación si mantendrá este tipo de distinciones o no; otra pérdida para los consumidores.

Finalmente, la modificación al artículo incluye la eliminación del último párrafo del artículo 10, que traía una sana aclaración: sin importar el tipo de patología preexistente, la superintendencia debía fijar un plazo máximo, pasado el cual no era posible considerar falsa la declaración jurada del consumidor. Lo que se intentaba prever, era la situación en que un consumidor declarara no contar con una enfermedad determinada (por no conocerla), pero que una vez surgida, el proveedor considerara que era imposible que no fuera conocida, alegando entonces la falsedad de la declaración jurada, y por tanto, la nulidad de la contratación. Esta situación surge como mucho más grave cuando nos referimos a enfermedades crónicas o de alto costo, que usualmente llevan a los proveedores a buscar alternativas para la baja de los planes, a los fines de limitar los costos. El nuevo reglamento elimina directamente este párrafo, abriéndose así nuevamente la posibilidad de los planteos por parte de los proveedores, y debilitando aun más el lugar del consumidor. Quedará otra vez, en manos del ente de control el determinar igualmente este tipo de plazos generales.

Artículo 17

En el artículo 17, referido a los mecanismos de información de costos y evaluación de aumentos, se elimina otra vez a la secretaría de Comercio Interior del control de cualquier aumento. En otro cambio totalmente inexplicable, más que por la comodidad que implica para los proveedores, se eliminan algunos resguardos sobre la recaudación de la propia Superintendencia de Salud. En el sistema previo, las entidades debían declarar una cuenta exclusiva de recaudación de importes relativos al pago de los consumidores, actuando los bancos como agentes de retención obligadas de los aportes de los artículos 24 y 25 de la ley (multas y matrícula anual principalmente), recién luego pasando los fondos disponibles a manos de los proveedores. El nuevo sistema elimina totalmente este resguardo, dejando la cuenta en manos del proveedor y eliminando todo tipo de intermediación de las entidades bancarias a favor del ente de control, aun cuando aun permite el débito directo en caso de solicitud del ente de control. El beneficio es únicamente del proveedor, que no ve frenada la remisión de los fondos, en base a solicitudes o controles relativos del ente de control. El beneficio para el estado o los consumidores, es inexistente.

La última, y tal vez más grave modificación del reglamento, es la relativa al cobro de aumentos por edad del consumidor. El sistema de la ley permitía el cobro diferenciado en base a la edad, fijando un máximo de diferencia entre las franjas etarias de hasta tres veces (la franja más cara, no podía superar en precio a 3 veces la más barata). El otro límite claro está dado por el artículo 12, que prohíbe cualquier tipo de aumentos basados en la edad, a los consumidores mayores de 65 años y con más de 10 años de antigüedad en la relación con el proveedor.

Sin embargo el reglamento fijó un standard superior en este aspecto.

El artículo 17 establecía que solo podían fijarse precios diferenciados a los usuarios, cuando se afilien, pero no luego (salvo para el caso de los mayores de 65 que podrían sufrir aumentos hasta cumplir los 10 años de antigüedad). El nuevo régimen elimina todo esto con un simple mecanismo: si el contrato de adhesión establece que van a poder aumentar, entonces pueden hacerlo. El decreto fija que «se admitirá el cambio de categoría de cuota cuando el mismo haya sido expresamente previsto en el contrato de afiliación«. Con este simple cambio, en cualquier caso en que un consumidor entre en determinada franja etaria, podrá pasarse al precio que corresponda, sin importar su antigüedad en la contratación ni ningún otro extremo. Si sumamos a que no se aclara aquí si esto debe informarse al contratar o puede ser parte de una modificación contractual posterior, básicamente todos los consumidores pueden sufrir cambios de categoría por edad. Se habilita así entonces, el cobro diferenciado por edad, y se aleja el sistema de todo tipo de solidaridad intergeneracional: los adultos mayores deberán pagar el tope mientras que los más jóvenes podrán pagar el mínimo. Afortunadamente el máximo de separación fue fijado por ley, si no sería probable su pérdida en esta modificación.